В медицине используются различные виды повязок. Ими закрепляют перевязочный материал, останавливают кровотечения, предупреждают появление отеков, и обездвиживают какую- либо часть тела.
Повязки подразделяют на укрепляющие, давящие и иммобилизующие. Их могут накладывать на длительный период (постоянные) и временно.
Постоянные повязки – гипсовые и шинные используются при переломах для фиксации отломков костей. За ними необходим постоянный медицинский контроль.
Также повязки могут быть асептические, то есть стерильные, и антисептические – с противомикробными средствами. Они отличаются по назначению. Одни защищают поверхность раны от загрязнений, другие накладывают для впитывания отделяемой из раны жидкости, антисептические повязки – для оказания лечебного воздействия лекарствами.
Применяются в основном для остановки небольшого кровотечения и уменьшения кровоизлияния в суставах и тканях вокруг них. Ватно-марлевый валик накладывается на рану и туго фиксируется бинтом, следя за тем, чтобы не передавить сосуды. Иногда применяют компрессионные эластичные повязки (при венозной недостаточности) или повреждении связок. Кровотечение может быть капиллярным, когда кровь сочится по всей поверхности, как из губки, венозным и артериальным. Венозная кровь темная и вытекает ровной струей. Артериальная кровь ярко-красная и бьет фонтаном. Бывает и смешанное кровотечение.
При наружном небольшом кровотечении из вены или капиллярном нужно наложить давящую повязку, стараясь не перетянуть конечность.
Сильное артериальное или смешанное кровотечение такой способ не спасет. Нужно пережать пальцем артерию выше раны (точку определить по пульсации) пока будет приготовлен жгут. Под жгут положить записку с указание времени его наложения.
Такие повязки быстро отвердевают и плотно прилегают к телу, их легко снимать. Если гипс наложен правильно, он хорошо удерживает отломки после репозиции. Есть два вида таких повязок: с различными подкладками и бесподкладочная гипсовая повязка. Первая из них имеет существенный недостаток: подкладка часто сбивается и плохо фиксирует костные отломки.
Второй вид повязки накладывают прямо на кожу, не сбривая волосы и ничем не смазывая. Предохраняются от давления гипса только выступающие части тела. Но есть в таких повязках и недостатки: когда развивается отек, приходится ее менять. Когда же отек спадает, повязка ослабевает и эффекта от нее уже мало. Потому циркулярную бесподкладочную повязку спереди рассекают, а после спадания отека снова загипсовывают.
Повязка Дезо – накладывается при переломах плеча, и после вправления его вывиха, при переломе ключицы. Техника наложения: руку в локте согнуть под прямым углом. Первый тур провести дважды через грудь, захватив больное плечо, второй – со спины в подмышку здоровой стороны на больное надплечье, с него по задней поверхности охватить предплечье больной руки снизу и через здоровую подмышку по спине вести на больное надплечье (3 тур). Далее опустить вниз по передней стороне плеча и, охватывая локоть больной руки, по спине вернуться на переднюю часть груди от здоровой подмышки. Повторить все трижды со второго тура.
На культю накладывают возвращающуюся повязку: у основания культи делается 1-2 циркулярных хода, затем делают перегиб и под прямым углом ведут бинт продольно через всю культю на противоположную сторону до циркулярного хода, снова перегиб и так повторяют чередование продольных и циркулярных ходов. Закрыв культю полностью, делают спиральные и круговые туры. Самая сложная повязка на культю бедра, которую закрепляют колосовидными ходами. Можно использовать эластично-сетчатые или трубчатые бинты.
Окклюзионная (герметизирующая) повязка применяется при сквозных ранениях в грудь и развитии пневмоторакса для предотвращения попадания в рану воздуха. Для этого используется герметичная ткань (клеенка, резина, пластырь). Ткань прикладывают на выдохе, захватывая область вокруг раны.
Повязкой Вельпо фиксируют руку при переломе ключицы: ее сгибают под острым углом так, чтобы локоть был на уровне солнечного сплетения, а кисть – на надплечье другой руки. Бинтуют несколько круговых ходов вокруг груди и руки. Из здоровой подмышки бинт ведут наискосок на больное надплечье, далее бинт спускается вертикально вниз через ключицу, огибает локоть снизу и переходит в горизонтальную плоскость. Так повторяют, смещая горизонтальные туры вверх, вертикальные – кнутри.
Гипсовые повязки на перелом ключицы сейчас не накладывают, а после операции руку подвешивают косынкой. Если же все-таки есть необходимость гипсовой повязки, то ее выполняют по типу Дезо или Вельпо.
Также распространена повязка Смирнова-Вайнштейна: рука согнута под прямым углом и отведена назад на 45*. Работают двумя лонгетами. Плечо фиксируют одной влажной лонгетой вокруг тела и поврежденного плеча циркулярно. Вторая накладывается косо через средину предплечья и надплечье здоровой руки. Сверху фиксируется гипсовым бинтом.
На этот сустав рекомендуется крестообразная повязка. Накладывать ее следует достаточно туго, но если будет дискомфорт или боль, повязку нужно ослабить. Бывает несколько видов повязки: защитные (при открытых переломах), лекарственные, иммобилизующие и давящие.
Повязка на локтевой сустав начинается двумя циркулярными оборотами, затем бинт ведут косо по ладони на предплечье и делают оборот вокруг предплечья, снова косо ведут бинт на плечо через ямку на локте, делают оборот вокруг плеча и снова на предплечье. Заканчивают циркулярным оборотом вокруг плеча.
Повязка «перчатка» накладывается на все пальцы кисти. Бинтуют левую руку с мизинца, правую – с большого пальца. Бинтуется спирально каждый палец.
Повязка «чепец» накладывается на теменную область черепа. Сначала накладывается отрезок бинта (70 см) через темя, его концы спускаются впереди ушных раковин. Удерживая их натянутыми, бинтуют вокруг головы и бинта-завязки так, что получается подобие шапочки.
В домашних условиях чаще делают укрепляющие и давящие повязки. Видов повязок довольно много и чтобы научиться их выполнять, нужны определенные навыки.
Соблюдая описанные выше правила, простейшие из них можно освоить быстро.
perelom.su
Парная кость плечевого пояса считается одной из самых уязвимых ввиду ее расположения и строения. Она имеет продолговатую, S-образную форму, главным предназначением которой является сцепка между свободной верхней конечностью и туловищем.
Особенности строения кости не предусматривают наличие жесткой защитной поверхности, поэтому ключицу можно сломать несколькими способами. Одним из самых распространенных является вывих акромиального конца (код МКБ S42.0). Это может случиться вследствие удара по плечевому суставу, при падении на локоть или ушибе руки в транспортной аварии. Редко можно встретить переломы патологического характера, которые возникают при воздействии на кость злокачественных новообразований. Также трещина в ключице иногда образуется при резком сокращении мышц.
Характерные клинические признаки, указывающие на отклонения от естественного состояния кости, являются прямым показателем наличия недуга. Основные симптомы перелома ключицы имеют прямую связь с сильными болевыми ощущениями в области поражения, которые испытывает пациент после получения травмы. Попытки совершить какое-либо движение поврежденной конечностью будут обречены на неудачу, так как сильная боль не позволит пострадавшему даже поднять руку. Помимо этого, на предплечье появится отек или припухлость, которые явно свидетельствуют о наличии ушиба.
Процесс терапии при наличии травмы будет зависеть от возраста пациента, но не следует проводить лечение в домашних условиях. Как известно, у новорожденных и детей до трех лет лечение перелома ключицы происходит очень быстро с минимальным вмешательством со стороны докторов. Для тех пациентов, чей возраст превышает указанную цифру, срастаться кость будет 6-7 месяцев. Перед началом процедуры пострадавшему вводят обезболивающее, после чего накладывается специальная гипсовая повязка в качестве жесткого фиксатора.
Травмированный участок тела нуждается в неотложной госпитализации, поэтому первая медицинская помощь при переломе ключицы должна обеспечить максимально безопасный способ передвижения пострадавшего до ближайшей больницы. Для начала следует дать пациенту любой имеющийся анальгетик и приложить холод к месту ушиба, чтобы унять боль. После этого, нужно попытаться остановить кровотечение, зафиксировав травмированную область с помощью повязки. Врачи используют крестообразный способ фиксации, при котором плечевой пояс остается неподвижным.
Операбельное вмешательство необходимо далеко не во всех случаях, однако, если пациент не хочет иметь видимые деформации на теле, лечебный массаж тут не поможет. В процессе операции при переломе ключицы проводится скрепление кости с помощью особой металлической конструкции, которая устраняет смещение отломков. Остеосинтез может быть проведен как с использованием винтов, так и с применением пластин, выбор делает лечащий врач исходя из характера перелома (открытый, закрытый).
Перелом ключицы – это сложная травма, лечение которой требует особого подхода, поскольку шинировать непосредственно парную плечевую кость не представляется возможным. По этой причине шина при переломе ключицы накладывается с помощью эластичного бинта или перевязки. Успех мероприятия будет зависеть от того, насколько эффективно удастся зафиксировать руку и обездвижить плечевой пояс. Не менее важно максимально прижать плечо к телу, поместив под мышкой валик из ваты.
Правильная терапия всегда включает в себя наложение гипса ввиду исключения осложнений в процессе выздоровления. В случае отсутствия гипса при переломе ключицы возникает опасность повреждения нервных стволов, мышц или группы сосудов, что неминуемо приведет к неправильному срастанию костей. Сломанная ключица требует срочной иммобилизации, если надлежащие меры не будут приняты, пациент рискует навсегда остаться инвалидом. Современные материалы для терапии переломов имеют ряд преимуществ:
Гипс и шина для лечения переломов ключицы являются неотъемлемыми частями процесса терапии. Однако, не редко требуется использования других атрибутов медицинской практики. Нередко иммобилизация при переломе ключицы включает применение повязок во время оказания доврачебной помощи, но они бывают незаменимы и на стадии прохождения пациентами оздоровительной терапии. Самыми известными повязками для лечения в медицинских кругах считаются:
Существует другой не менее эффективный способ наложения повязки, который восстанавливает длину ключицы – это кольца Дельбе. Согласно правилам десмургии, кольца при переломе ключицы следует заготовить следующим образом: формируется два кольца из ваты, обернутой в марлю, отверстия в которых несколько больше, чем диаметр плеча пострадавшего. Полученную конструкцию надевают через руки, протягивая до мышечных впадин, после чего кольца с помощью специальной резиновой трубочки связывают на спине пациента.
Восьмиобразная повязка на ключицу является одним из способов иммобилизации. Она накладывается только после вправления острых осколков врачом, проделывать подобное при оказании первой медицинской помощи противопоказано, иначе травма будет очень долго заживать. Основная задача данной повязки – это предотвратить смещение и вытяжение костных отломков, поэтому ее накладывают очень туго. В случае когда не удается устранить смещение данным способом, проводится хирургическое вмешательство в целях репозиции.
После получения медицинской помощи пациенту следует придерживаться соблюдения некоторых правил для скорейшего выздоровления. Меры безопасности направлены на обеспечение травмированной области максимально благоприятными условиями для реабилитации, поэтому спать при переломе ключицы разрешается только на спине или здоровом боку. Врачи рекомендуют снимать на ночь повязку и выпрямлять ту руку, где присутствует перелом ключицы. В случае необходимости можно купить специальные гантели для разработки мышц.
Никакой процесс лечения не может дать стопроцентную гарантию заживления полученной травмы, поэтому последствия перелома ключицы могут быть самыми разными. И хотя в большинстве случаев данный недуг быстро проходит, у некоторых пациентов отмечались такие осложнения, как медленное заживление в ходе терапии. Помимо этого, может при многооскольчатом переломе возникнуть:
Бандаж для лечения используется очень редко, особенно если сломана ключица. Такое решение объясняется необходимостью хирургического вмешательства при получении пациентом перелома. Положение травмированной кости влияет на выбор метода терапии, поэтому в некоторых случаях применяют специальные средства такие, как повязка Вайнштейна. По принципу наложения она похожа на повязки Вельпо или Дезо, однако, имеет свои нюансы:
С помощью этой повязки можно обездвижить определенную часть тела пациента, в основном она используется при травмах плечевой кости или ключицы. Помимо этого, данную повязку можно делать в период реабилитации или после проведения операций. Повязку Дезо при переломе ключицы накладывают только для вправления вывиха, если таковой был. Перед проведением процедуры важно осмотреть мышечную впадину на наличие мацерации кожи. Для наложения повязки понадобится ватный валик, булавка и широкие бинты.
Риск появления осложнений при получении травмы присутствует всегда, например, неправильно сросшийся перелом у ребенка. В такой ситуации придется еще раз сломать кость, чтобы она могла заново срастись. Часто появление осложнений перелома ключицы приводит к замедлению процесса выздоровления или появлению внутреннего кровоизлияния. Оптимальный срок лечения для взрослых пациентов составляет 16 недель, реабилитация ребенка занимает гораздо меньше времени.
ЛФК после перенесения травмы включает в себя три основных этапа, каждый из которых является важной составляющей процесса выздоровления для любого пациента, будь то взрослый или ребенок. Сперва больной проходит иммобилизацию с помощью повязок, она включает в себя простые упражнения для кисти и пальцев. Второй этап восстановления после перелома ключицы проводится с использованием специальных гимнастических палок. В этот период пациенту нужно разрабатывать плечевой сустав. После снятия гипса добавляется лечебная физкультура, включающая дополнительные процедуры:
Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.
sovets.net
Причины: прямой удар в область ключицы, иногда — падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.
Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 1). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.
Рис. 1. Перелом ключицы: а — типичные смещения отломков; б—д — варианты транспортной иммобилизации
Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.
После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.
После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.
Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 2).
Рис. 2. Гипсовые повязки при переломах ключицы: а — Вайнштейна; б — Каплана
Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4—6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.
Оперативное лечение показано только в следующих случаях:
1) открытые переломы;
2) угроза перфорации кожи;
3) повреждение сосудисто-нервного пучка;
4) сопутствующий перелом шейки лопатки;
5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.
Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.
При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину (рис. 3, б) или реконструктивную пластину с 6—8 отверстиями (рис. 3, а), а также остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 3, в). Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.
Рис. 3. Накостный остеосинтез перелома ключицы: а — реконструктивной пластиной; б — динамической компрессирующей пластиной; в — малой Т-образной пластиной
После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 2—3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза целесообразно использование гипсовой повязки Смирнова—Вайнштейна (см. рис. 2, а).
Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома— через 1 год, интрамедуллярные — через 6 мес.
Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес.
Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности).
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
medbe.ru
Гипсовые повязки бывают бесподкладочные и подкладочные. С подкладками повязки в последнее время применяют главным образом после ортопедических операций на суставах, при обездвиживании по поводу воспалительных заболеваний, необходимости транспортировать больного на большие расстояния. В этих случаях гипсовую повязку накладывают поверх мягкой эластичной прокладки из ваты или ватина, а иногда из фланелевых или трикотажных бинтов. Вата применяется серая. Она достаточно упруга, что смягчает колебания в конечности при увеличении или уменьшении отека. Упругость и мягкость прокладки скрадывают неровности гипсовой повязки. Особенно тщательно следует покрывать все выпуклости конечности там, где близко под кожей расположена кость.
При свежих повреждениях после репозиции отломков трудно удержать фрагмент в правильном положении до момента срастания, прибегая к использованию гипсовых повязок с мягкими прокладками. Только тщательное моделирование гипсовой повязки в области костных выступов позволяет добиться неподвижности репонированных отломков поврежденной кости. В этой ситуации накладывают бесподкладочную гипсовую повязку непосредственно на кожу, не сбривая волосяного покрова и не смазывая поверхности. Для защиты от давления на костные выступы (мыщелки, лодыжки, гребни подвздошных костей, большой вертел и т. д.) можно укрепить их ватно-марлевые подушечки. Бесподкладочные гипсовые повязки при нарастании отека или гематомы над поврежденным местом иногда становятся слишком тугими, и тогда их приходится продольно разрезать или менять. При быстром уменьшении отека или рассасывании гематомы повязка также может перестать выполнять свою роль.
Правильно наложенная гипсовая повязка должна соответствовать следующим требованиям:
- должна обеспечивать надежную неподвижность отломков;
- должна быть достаточно прочной, но не толстой и не тяжелой;
- не должна вызывать давления на мягкие ткани и костные выступы;
- должна быть красивой и опрятной.
www.gips-bandages.ru
После наложения гипсовых повязок могут возникнуть различные осложнения, требующие рассечения или снятия повязки. Их можно разделить на две группы.
Первая группа осложнений является следствием технических погрешностей при наложении гипсовой повязки или неумелого ухода за ней. К этой группе относятся расстройства кровообращения, сдавление нервных стволов, пролежни, мацерация кожи. Тугое стягивание бинтов, недостаточное моделирование, неправильное удержание конечности во время наложения гипсовой повязки, неквалифицированный уход за ней, увеличение объема конечности вследствие развивающегося отека могут привести к развитию указанных осложнений.
Для предупреждения осложнений надо знать технику наложения гипсовых повязок и внимательно наблюдать за пострадавшим, особенно в первые часы и сутки после наложения повязки. Прежде всего надо следить за состоянием пальцев загипсованной конечности. Изменение нормальной окраски, температуры, чувствительности и активной подвижности их указывает на определенные нарушения, требующие устранения. Похолодание и посинение пальцев — показатель венозного застоя от сдавления вен конечности. Если возвышенное положение конечности в течение 1 - 1,5 ч не ликвидирует венозный застой, то гипсовая повязка должна быть частично или полностью разрезана продольно и края ее раздвинуты. После того как явление венозного застоя пройдут, повязка скрепляется ходами гипсового бинта.
Если пальцы стали бледными, холодными и теряют чувствительность, это говорит о сдавлении артериальных стволов. Повязка при этом также должна быть немедленно разрезана на всем протяжении. После ликвидации описанных явлений повязка укрепляется гипсовыми бинтами. Особенно внимательно надо следить за загипсованной конечностью у больных, находящихся в состоянии после наркоза.
Потеря активной подвижности пальцев при нормальной их окраске указывает на сдавление нервов. На верхней конечности сдавлению гипсовой повязкой чаще всего подвергается локтевой нерв в области локтевого сустава, на нижней малоберцовый нерв в области головки малоберцовой кости. При этом невозможно активное разгибание пальцев. На соответствующих местах повязка должна быть разрезана и края ее отогнуты.
Наиболее частым осложнением являются пролежни. Они развиваются прежде всего на местах костных выступов, на крестце, гребнях подвздошных костей, лодыжках, тыле стопы, т. е. там, где оказывается наибольшее давление из-за плохого моделирования гипсовой повязки, вмятин от пальцев, неразглаженных складок бинта, комков гипса, тугого бинтования.
Пролежни у большинства больных можно предупредить. Поэтому нужно прислушиваться к жалобам больных на боли в определенных местах и в случае необходимости продольно разрезать повязку над зоной боли и отогнуть края ее в области разреза для устранения давления. Следует помнить, что у ослабленных больных пролежни могут развиваться бессимптомно.
Наиболее легким и частым осложнением является раздражение кожи или появление потертостей под краями гипсовой повязки. Для их предупреждения необходимо следить за краями гипсовой повязки. Перед гипсованием под края должна подкладываться ватно-марлевая прокладка. Края не должны быть острыми. При необходимости их следует обрезать и подбинтовать.
www.gips-bandages.ru
Причины: прямой удар в область ключицы, иногда — падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча.
Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевидной мышцы, а периферического — кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 1). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков.
Рис. 1. Перелом ключицы: а — типичные смещения отломков; б—д — варианты транспортной иммобилизации
Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.
После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве.
После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать.
Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 2).
Рис. 2. Гипсовые повязки при переломах ключицы: а — Вайнштейна; б — Каплана
Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4—6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии.
Оперативное лечение показано только в следующих случаях:
1) открытые переломы;
2) угроза перфорации кожи;
3) повреждение сосудисто-нервного пучка;
4) сопутствующий перелом шейки лопатки;
5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции.
Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности.
При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину (рис. 3, б) или реконструктивную пластину с 6—8 отверстиями (рис. 3, а), а также остеосинтез стержнем по Кюнчеру. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 3, в). Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза.
Рис. 3. Накостный остеосинтез перелома ключицы: а — реконструктивной пластиной; б — динамической компрессирующей пластиной; в — малой Т-образной пластиной
После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 2—3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза целесообразно использование гипсовой повязки Смирнова—Вайнштейна (см. рис. 2, а).
Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома— через 1 год, интрамедуллярные — через 6 мес.
Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение.
Трудоспособность восстанавливается через 2—3 мес.
Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности).
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
medbe.ru
Лечение большинства больных с переломами ключицы проводят амбулаторно, но при этом необходим рентгенологический контроль за стоянием отломков. Если же осуществить такой контроль невозможно, то больного направляют в стационар. При лечении переломов ключицы соблюдают общие принципы лечения переломов. В зависимости от характера смещения отломков применяют соответствующий метод. Различают три основные группы переломов:
1) без смещения отломков;
2) с угловым смещением фрагментов, но без разъединения их;
3) со смещением по ширине, длине и под углом.
Лечение переломов без смещения, которые чаще всего наблюдаются у детей и обычно бывают поднадкостничными, заключается в фиксации руки к грудной клетке повязкой Дезо или на клиновидной подушке. Сращение отломков при поднад-костничных переломах наступает быстро, поэтому фиксация конечности должна быть непродолжительной, не более 8— 10 дней. По истечении этого срока снимают фиксирующую повязку и больному разрешают активные движения. Обычно через 21/2-3 нед наступает хорошая консолидация, рентгенологически и пальпаторно определяется мозоль и восстанавливается функция верхней конечности.
Рис. 6. Лямки-кольца Дельбе.
Намного сложнее лечение переломов ключицы со смещением под углом, а также по ширине и длине. Наибольшие трудности возникают при лечении оскольчатых переломов со значительным смещением осколка, особенно при повороте его вокруг своей оси, когда он располагается перпендикулярно у оси ключицы.
Существует большое количество различных видов повязок, аппаратов и шин для сопоставления и удержания фрагментов сломанной ключицы. В настоящее время наиболее распространены мягкие лямки-кольца — кольца Дельбе (рис. 6) и восьми-образная повязка с фиксацией надплечья (рис. 7).
Рис. 7. Восьмиобразная повязка.
Прежде чем накладывать какую-либо фиксирующую повязку или шину, необходимо хорошо обезболить место перелома. Для этого больного усаживают на стул или укладывают на стол. Кожу в области ключицы вначале обмывают 0,5% раствором аммиака (нашатырный спирт), хорошо высушивают, затем протирают спиртом и смазывают спиртовым раствором йода. Тонкой иглой инфильтрируют кожу, а затем более толстой и длинной иглой, надетой на 10-граммовый шприц, прокалывают кожу и подводят иглу к ключице. В область перелома и по обе стороны от него вводят 20—25 мл 1 % раствора новокаина. Обезболивание производят из одного укола, не вынимая иглы. Спустя 5—7 мин наступает анестезия области перелома, позволяющая безболезненно проводить необходимые манипуляции.
Для выполнения одномоментной репозиции отломков больного усаживают на стул так, чтобы он крепко опирался на спинку стула. Сопоставление отломков и наложение повязки производят вдвоем. Помощник встает позади больного и обеими руками разводит его надплечья так, чтобы внутренние края лопаток приблизились к позвоночнику. Хирург в это время большим пальцем надавливает на вершину угла, образованного отломками ключицы. Это необходимо производить медленно и осторожно, чтобы не сместить отломки в обратном направлении. Когда устранено смещение отломков, что определяют по восстановлению оси ключицы, приступают к наложению фиксирующей мягкой повязки.
Наложение лямок-колец (кольца Дельбе). Лямки-кольца заранее изготавливают из плотной ткани, обматывают их толстым слоем ваты и обшивают фланелью. Кольца надевают на оба надплечья больного, натягивают и связывают их тесьмой на спине в межлопаточной области. Во время надевания и фиксации лямок-колец помощник все время удерживает надплечья в разведенном положении. После наложения лямок-колец производят рентгеновский снимок для проверки сопоставления отломков.
Наложение восьмиобразной повязки. В межлопаточной области клеолом приклеивают плотную ватную подушечку. Сопоставление отломков производят так же, как при наложении лямок-колец. Затем на надплечья и в подмышечные впадины помещают плоские ватные валики и накладывают восьмиобразную повязку из марлевого бинта. Бинтование следует производить достаточно туго, так как в дальнейшем ватная подушечка, укрепленная в межлопаточной области, и ватные валики на надплечье и в подмышечной области уплотняются и повязка может ослабнуть. Сопоставление отломков необходимо проверить рентгенологически.
После наложения мягких повязок больной должен оставаться под наблюдением врача, накладывавшего повязку, в течение 2—3 ч. Необходимо убедиться в том, что повязка не сдавливает сосуды и нервы и не вызывает онемения верхних конечностей. При наличии перечисленных выше явлении нужно надсечь кромки туров бинта, выходящих из подмышечных впадин. Если повязка не вызывает никаких неприятных ощущений, то пострадавшего можно отпустить домой.
Из гипсовых повязок наиболее широко применяют повязку Смирнова—Вайнштейна, которая состоит из двух гипсовых полос. Одна из них охватывает предплечье поврежденной конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудную клетку и фиксирует отведенное назад плечо.
После наложения любой фиксируюшей повязки или шины больного необходимо осматривать ежедневно в течение 3 - 4 дней. Через неделю следует произвести контрольную рентгенограмму, если нужно, исправить положение отломков и привести в порядок повязку, укрепив ее несколькими турами бинта.
Занятия лечебной физкультурой начинают с первых дней, лучше проводить их в специальном кабинете, повторяя движения дома несколько раз в день. Лечебная гимнастика способствует улучшению кровоснабжения конечности, предупреждению атрофии мышц и контрактуры суставов.
Продолжительность лечения и сроки нетрудоспособности при закрытых переломах ключицы зависят от ряда причин. Сращение отломков ключицы у детей, особенно при поднадкостничных переломах, происходит быстро. Спустя 7—10 дней после перелома маленькие дети свободно поднимают руку. У детей более старшего возраста ключица срастается в течение 10—15 дней. У взрослых сращение сломанной ключицы происходит медленнее. Отломки следует считать сросшимися, если на рентгенограмме видна хорошая костная мозоль (обычно на 5—6-й неделе).
При решении вопроса о сроках нетрудоспособности при переломах ключицы необходимо учитывать профессию и выполняемую работу пострадавшего. У лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, они больше, чем у лиц, выполняющих легкую работу. Ошибкой является определение времени нетрудоспособности в зависимости от средних сроков консолидации без учета индивидуальных особенностей.
Лечение большинства больных с переломами ключицы от момента обращения к врачу до полного восстановления трудоспособности производят амбулаторно. Однако в некоторых случаях вылечить больных консервативными методами невозможно, в частности при наличии переломов, при которых удержать отломки в правильном положении не удается ни одним из консервативных способов.
Оперативное лечение показано при интерпозиции мягких тканей и оскольчатых переломах ключицы, когда один из осколков принимает вертикальное положение, вследствие чего возникает угроза перфорации кожи или повреждения сосудисто-нервного пучка. Таких больных необходимо направлять в травматологическое или хирургическое отделение, причем следует указать причины, по которым невозможно амбулаторное лечение. Показания к оперативному лечению могут быть установлены не только в первые дни после перелома, но и в более поздние сроки, когда имеется угроза несрастания отломков или обнаружены вторичные смещения.
Почти всегда больных с переломами ключицы, которых лечили в стационаре различными методами, для продолжения лечения направляют в амбулатории или поликлиники. Для того чтобы была обеспечена преемственность в лечении, врач поликлиники или амбулатории должен получить подробную выписку из истории болезни, а также последнюю рентгенограмму больного, выписанного из стационара. Если рентгенограммы нет, то для получения ясного представления о состоянии отломков и процессе консолидации необходимо произвести рентгенографию при первом же осмотре. В сопроводительном документе должно быть указано, какой план лечения наметил врач, лечивший больного в стационаре. Если таких данных в выписке из истории болезни нет, то врач амбулатории или поликлиники сам составляет план дальнейшего лечения, которое должно быть направлено на продолжение фиксации отломков до полной консолидации и восстановления подвижности в плечевом суставе.
Стойкая потеря трудоспособности при переломах ключицы, если перелом не осложнился и ему не сопутствуют другие повреждения, встречается крайне редко. Обычно после окончания лечения больные возвращаются на прежнее место работы.
При лечении больных с переломами ключицы могут быть допущены ошибки в начале, в ходе и по завершении лечения. Серьезной ошибкой является - фиксация плечевого пояса без предварительного сопоставления отломков ключицы. Представление о том, что сращение отломков в неправильном положении не отразится на функции плечевого пояса, ошибочно, так как укорочение ключицы приводит к деформации, ослаблению мышечной силы надплечья и снижению трудоспособности. Неправильное сращение отломков ключицы у детей нарушает статику туловища, может вызвать развитие сколиоза и нарушение функции всей верхней конечности.
К ошибкам следует также отнести вправление отломков без достаточного обезболивания места перелома, так как манипуляции с отломками при наличии болей вызывают ответную защитную реакцию — ретракцию мышц, что не позволяет правильно сопоставить отломки. Не следует накладывать фиксирующую повязку с полной иммобилизацией плечевого сустава у лиц старше 50 лет, так как длительная иммобилизация ведет к сморщиванию суставной сумки, развитию артроза, в результате чего в дальнейшем резко ограничивается функция плечевого сустава. Наконец, ошибкой надо считать невыполнение активных движений во всех суставах конечностей в период лечения. Лечебная физкультура улучшает циркуляцию крови в поврежденной конечности, что способствует более активному мозоле-образованию и более быстрому сращению отломков.
Дубров Я.Г. Амбулаторная травматология, 1986г.
Еще статьи о переломах ключицы:
- Родовые повреждения: перелом ключицы и плечевой кости
- Переломы ключицы. Диагностика
extremed.ru
