|
Биомеханика и безопасностьБобылев В., Желдаков Д. Для того, чтобы технически грамотно выполнять упражнения, получить максимальный эффект от тренировки и, в итоге, избежать травмы, необходимо понимание биомеханических основ движений. Нахождение в трехмерном пространстве, означает наличие трех плоскостей.
Согните ногу в тазобедренном суставе стоя, а затем лежа. Движение одно и то же но в какой плоскости оно выполняется? Для того, чтобы не возникало путаницы с описанием движений, ученые придумали простое решение – рассматривать все движения относительно человеческого тела. Поэтому теперь нам не важно стоит ли человек, лежит, бежит или падает на бок, плоскости не изменяются. Точкой отcчета для описания движений была выбрана «Анатомическая позиция». Почему именно она? В ней наиболее эффективно протекают все процессы в организме (дыхание, кровообращение, обмен веществ). «Анатомическую позицию» человек принимает, когда он стоит выпрямив спину, приведя лопатки к позвоночнику и развернув ладони вперед. Все движения выполняются посредством перемещения одной или нескольких костей относительно друг друга в местах их соединения – суставах. Определенная форма сустава позволяет нам осуществлять движения в одной или нескольких плоскостях. Для наиболее точного выполнения движений необходимо знать, что движение в суставах выполняется вокруг определенной оси.
Ось вращения движения всегда перпендикулярна плоскости движения. И даже если вы ляжете на пол, или окажетесь в позе, вообще не поддающейся описанию, приведение не станет ротацией или отведением. А все потому, что движения рассматриваются относительно тела человека, а не земли или какого-либо предмета. Перемещение костей относительно друг друга возможно потому, что наши мышцы имеют способность к сокращению. В зависимости от того, как сокращается мышца, мы производим движения различного характера. Давайте на примере простого упражнения «Сгибание рук в локтевых суставах с использованием дополнительного отягощения» рассмотрим как это происходит. Позитивная фаза движения, в которой происходит сгибание руки в локтевом суставе сопровождается сокращением, с одновременным уменьшением длины двуглавой мышцы плеча. Такой тип сокращения называется концентрическим.
Если тело или конечность перемещаются в пространстве, то это динамический режим. Все перечисленные типы сокращений относятся к этому режиму.
В этом же режиме будут работать все мышцы , удерживающие наше тело в вертикальном положении (стабилизаторы). Технически грамотно построенное упражнение, основанное на понимании работы всех суставов и мышечных групп приведет к увеличению эффективности упражнения и снижению риска получения травмы! Всегда стремитесь к красоте выполняемых движений! Только красивые движения обоснованны с точки зрения биомеханики и анатомии!
* «Прямая спина» - термин, довольно часто используемый в спорте и фитнесе. Попытаемся расшифровать данный термин. Прямая спина предполагает наличие нормальных изгибов позвоночника (умеренно выраженная S – образная форма позвоночника в саггитальной плоскости) и нейтральное положение таза без чрезмерного наклона вперед или назад. Во избежание травм позвоночника придерживайтесь следующих правил:
С целью обеспечения безопасности шейного отдела позвоночника не допускайте чрезмерного наклона и, тем более, запрокидывания головы. Подробнее о биомеханических параметрах тренажера Возможность отрегулировать положение блоков (роликов) в соответствии с шириной Ваших плечевых или тазобедренных суставов, максимально приближает выполняемые упражнения к естественным движениям. Правильно выбранное расстояние между блоками оптимально сонаправляет силы тяжести и сопротивления мышц в любой фазе движения. Подобная конструктивная особенность тренажера (охраняется двумя патентами) резко снижает риск травмировать рабочие суставы и мышцы. Кроме того, наличие блоков придаёт дополнительную неустойчивость, заставляя активнее включаться стабилизаторы, например, брюшной пресс и мышцы спины. Таким образом, существенно увеличивается энергоёмкость выполняемых упражнений. |
ftl-team.com
Уже с первых занятий мы начинаем осваивать позы стоя, в которых стопы являются фундаментом. И со временем к мышцам стоп и голеней возвращается подвижность, утраченная у большинства из нас из-за ношения тесной или неудобной обуви. Но, освоив работу стоп в позах стоя, ученики чаще всего забывают о них в других асанах. Например, в наклонах из положения сидя у многих стопы разваливаются, подошвы при этом сближаются. А при выполнении балансов на одной ноге, таких как Ардха Чандрасана (поза Полумесяца) или Вирабхадрасана III (поза Героя III), часто стопа вытянутой ноги висит, напоминая увядший лист салата.
Существует четыре основных движения стопы и лодыжки, которые имеют решающее значение при выполнении асан и сказываются на качестве любой позы независимо от того, к какому классу она относится – прогибам, наклонам, перевернутым или позам стоя. Чтобы уяснить правильную работу стоп, разберем эти движения.
I. Сгибание подошвы – это движение, которое мы совершаем лодыжкой, когда встаем на цыпочки или вытягиваем пальцы вперед в положении сидя, например в Дандасане (позе Посоха).
II. Дорсифлексия – движение, ко-торое мы совершаем, когда, стоя на пятках, отрываем от пола подушечки под пальцами ног или в положении сидя вытягиваем пятки дальше от корпуса, а пальцы ног приближаем к себе.
III. Супинация производится тогда, когда в положении стоя мы переносим вес на внешние края стоп, поднимая своды и основания больших пальцев.
IV. Пронация происходит тогда, когда в положении стоя мы отрываем от пола внешние края стоп, перенося вес на внутренние. В положении сидя мы совершаем это движение, когда вытягиваем внутренние стороны пяток и основания большого пальца от себя.
Однако в случае, когда мы не опираемся на стопы, подобные движения приводят к тому, что укорачиваются мышцы задней поверхности лодыжки, а связки ее боковой части перерастягиваются. Поэтому при выполнении поз, в которых вес тела не приходится на стопы, лучше всего работать мышцами стопы и голени таким образом, чтобы удерживать анатомически нейтральное положение. Другими словами, старайтесь не заваливать стопу в наиболее удобное (и часто неправильное) положение, избегать как сгибания подошвы, так и дорсифлексии, как супинации, так и пронации.
Чтобы лучше разобраться в том, что же такое нейтральная позиция, сядьте на пол и сильно вытяните пальцы ног вперед. Вы почувствуете интенсивное вытяжение верхней части стопы и лодыжки и сжатие ее задней стороны, прямо над пятками. Затем с силой потяните пятки от себя, а пальцы ног – к себе. На этот раз вы ощутите вытяжение задней части голени и ахилловых сухожилий, в то время как передняя часть лодыжки станет короче и жестче. Нейтральное положение, при котором не сгибается подошва и не происходит дорсифлексия, достигается тогда, когда нет ни сжатия, ни сильного вытяжения как передней, так и задней поверхности лодыжки.
Теперь попробуйте уравновесить супинацию и пронацию. У большинства людей (за исключением тех, кто страдает плоскостопием) супинация осуществляется естественным образом, когда стопы расслаблены и не имеют опоры. Нейтрализовать эту тенденцию можно, выталкивая от себя внутренние края пяток и основания больших пальцев. Представьте, что подушечки под пальцами ног касаются стены и большие пальцы упираются в нее с той же силой, что и мизинцы. За движение стопы при супинации отвечают длинная и короткая малоберцовые мышцы. Они берут начало от фибулы – меньшей из двух костей голени, расположенной с ее наружной стороны. Далее они опускаются к внешней стороне задней части голени, переходя в сухожилие, огибающее внешнюю часть лодыжечной кости. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы пересекает по диагонали свод стопы и крепится к его нижней части по ее медиальной (внутренней) стороне. Сокращаясь, длинная малоберцовая мышца пронирует стопу. Когда мы стоим, она прижимает основание большого пальца к полу.
Научившись приводить стопу в нейтральное положение в позах сидя, попробуйте добиться того же результата в перевернутых асанах. Ложитесь на спину. Когда ноги полностью расслаблены, стопы естественным образом начинают супинировать. Чтобы противостоять этой тенденции, прижмите ноги друг к другу и направляйте внутренние стороны бедер вниз к полу, добиваясь положения, когда колени обращены строго вверх. После чего вытягивайте ногу по всей внутренней ее поверхности – от верхней части внутренней стороны бедра до внутренней стороны пятки и основания большого пальца. Затем раскройте стопу, выталкивая от себя четыре угловые точки: основание большого пальца, основание мизинца, внутреннюю и внешнюю стороны пятки. Убедитесь также, что передняя и задняя стороны лодыжек вытянуты равномерно и там нет ни сжатия, ни растяжения.
Освоив эти движения в положении лежа на полу, попробуйте сохранить их и в таких позах, как Ширшасана (Стойка на Голове), Адхо Мукха Врикшасана (Стойка на Руках) и Сарвангасана (Стойка на Плечах).
Выполняя наклоны вперед из положения сидя, вытягивайте ноги и стопы, выталкивая от себя внутреннюю сторону пятки и основание большого пальца. Имейте в виду, что положение стопы в наклонах отличается от ее положения в перевернутых позах: чтобы вытянуть всю заднюю поверхность ноги, стопа должна принимать положение дорсифлексии.
Проверьте, прижата ли к полу пятка, точнее – задняя ее сторона. Если этого не происходит, нога заваливается либо внутрь, либо наружу. Затем, уравновешивая супинацию и пронацию, сильно выталкивайте пятку от себя, так чтобы ахиллово сухожилие удлинялось и прижималось к полу. В наклоне это движение обеспечивает вытяжение главных мышц задней части голени – икроножной и камбаловидной. Благодаря ему вытягиваются также и подколенные сухожилия.
И наконец, несколько слов о пальцах стопы. Научитесь разводить их в стороны друг от друга. В стопах, как и в кистях рук, есть специально предназначенные для этого мышцы, но от недостаточной физической нагрузки они атрофируются, а сами пальцы утрачивают гибкость.
Сидя в любой удобной позе, положите правую ладонь на подошву левой стопы. Поместите пальцы рук между пальцами ног. Сгибая пальцы рук и располагая их на верхней части стопы, мягко сожмите рукой стопу. Затем пальцами ног сожмите пальцы рук. Потренируйтесь минутку, после чего, убрав руку, попробуйте развести пальцы ног друг от друга. Наберитесь терпения: не всем удается сразу добиться результата.
Когда вы научитесь контролировать сгибание подошвы, дорсифлексию, супинацию и пронацию, ваши стопы станут мягче, а спустя какое-то время вы увидите, насколько изменились ваши ощущения в асанах.
yogajournal.ru
Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом. Прогрессивный характер реабилитационной программы должен учитывать четыре фазы восстановления сухожилия (воспаление, пролиферация, ремоделяция и взросление (матурация)). В механическом плане сухожилие наиболее слабо в течение первых 6 недель после операции (фазы воспаления и пролиферации), а затем его механическая прочность постепенно возрастает и восстанавливается в среднем через 12 месяцев после операции (фазы ремоделяции и матурации). Критериями перехода к следующему этапу реабилитационной программы являются не временные или морфологические параметры, а функциональный прогресс.
ПЕРВАЯ ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: ЗАЩИТА И СРАЩЕНИЕ (1-6 НЕДЕЛИ)
В основе I фазы программы послеоперационной реабилитации лежит защита сшитого сухожилия от дорсифлексии, контроль отёка и болевого синдрома, минимизация формирования рубца и начало восстановлдения амплитуды движений. Выбор степени дозированной нагрузки и способ иммобилизации в послеоперационном периоде определяется оперировавшим хирургом. Дозированная нагрузка может варьировать от полного ее исключения в ортезе или лонгете до частичной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Ограничение нагрузки, как правило, продолжается от 2 до 8 недель. В настоящее время эволюция хирургических и реабилитационных методик в большинстве случаев позволяет имммобилизировать конечность пациента брейсом (Cam walker boot или аналогичными моделями) с регулируемым ограничением дорсифлексии и частичной нагрузкой на костылях.Ранняя мобилизация и ограниченная нагрузка являются наиболее важными принципами I фазы реабилитационной программы. Для успешного сращения сухожилия и восстановления его механической прочности необходима нагрузка и движения мышечно-сухожильного комплекса, которые, к тому же, предотвращают такие негативные последствия иммобилизации, как атрофию мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спечный процесс и тромбоз глубоких вен.Пациента инструктируют о необходимости активных движений: дорсифлексии, плантарной флексии, инверсии и эверсии. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов. При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением для того чтобы защитить процесс сращения от чрезмерного удлинения сухожилия и реруптуры.
Активные движения при согнутой конечности в коленном суставе. А -дорсифлексия, В - плантарная флексия.
После того как хирург разрешит пациенту дозированную осевую нагрузку на конечность к реабилитационной программе добавляют занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом важно проинструктировать пациента о том, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить дорсифлексии во время упражнения. Выполняют массаж послеоперационного рубца и аккуратную мобилизацию голеностопного сустава, что благоприятно сказывается на процессе сращения сухожилия и предотвращает развитие рубцовых спаек сухожилия с окружающими тканями и контрактур суставов. С целью обезболивания и уменьшения отёка применяют криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Пациента инструктируют о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати со свешенными голенями с ее края. Криотерапию используют несколько раз в день не более чем по 20 минут. Начинают программу физических упражнений с прогрессивным сопротивлением, направленную на укрепление проксимальных отделов конечности (движения в тазобедренном и коленном суставах). С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяют упражнения с открытой цепью и изотонические аппараты лечебной физкультуры (BIODEX).
Осложнения. Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу. Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.
ВТОРАЯ ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: РАННЯЯ МОБИЛИЗАЦИЯ (6-12 НЕДЕЛИ)
Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку. При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50%.
Ходьба по подводной беговой дорожке. При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50%.
Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях.
Многоплоскостные движения стопой. Пациент сидит в кресле тренажера, стопа закреплена с пециальной подставке. Носком стопы рисуют воображаемые буквы алфавита от А до Я. Упражнение может выполняться с сопротивлением.
После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе.
Подошвенное сгибание с сопротивлением. Упражнение 1. Выполняют с 6 недели после операции. Пациент сидит на краю кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение ахиллова сухожилия. На стопу больной ноги одевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.
Подошвенное сгибание с сопротивлением. Упражнение 2. Выполняют с 8 недели после операции. Это упражнение выполняют сидя на кушетке, нога, выпрямленная в коленном суставе, лежит на кушетке: в таком положении нагрузка на ахиллово сухожилие выше. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.
Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Упражнения на силовых тренажерах
Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба «задом-наперед» по беговой дорожке (Рис). Обычно пациенты отмечают, что ходьба «задом-наперед» дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).
Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т.е. затылком к панели управления, держится руками за перила. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке (то есть в самой «нижней» точке маятника).
Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер – очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).
Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рис). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.
Подвижная подставка типа BAPS для тренировки проприоцепции срегулируемым давлением
Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы, усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге. При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.
Упражнения с сопротивлением на подставке BAPS
Для тренировки баланса могут использоваться сандалии с деревянной подошвой с вмонтированной резиновой полусферой.
Сандалии для тренировки баланса
Осложнения. Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножнокамбаловидном сухожильномышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свйств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.
ТРЕТЬЯ ФАЗА РЕАБИЛИТАЦИИ: РАННЕЕ УКРЕПЛЕНИЕ (12-20 НЕДЕЛИ)
Целями третьей фазы реабилитационной программы являются полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются.
Восстановление силы плантарной флексии: начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.
Эксцентрические упражнения на восстановление силы со степом; А – стартовая позиция, подъем на носке с прямой ногой (Б) и слегка согнутой в коленном суставе (В).
После того, как пациент сможет уверенно подниматься на носке одной ноги, не чувствуя при этом ни боли, ни страха, в реабилитационную программу включают упражнения на выносливость на таких тренажерах как StairMaster или VersaClimber.
Тренажеры, применяемые в третьей фазе реабилитации. Слева направо: StairMaster StepMill SM916, Stairmaster Stepper 4600CL, VersaClimber 108 CM.
Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т.д. Степ-даун упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит на степе и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, спускаясь со степа. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер – очень важно следить за тем, чтобы при спуске со степа не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).
Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера).
Изокинетическое подошвенное и тыльное сгибание стопы. Пациент сидит в кресле изокинетичнеской машины типа Biodex и выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц, а показатели позволяют оценить эффективность реабилитационной программы. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.
После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.
Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры Biodex Balance System в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom.
Аппарат анализа и тренировки баланса (стабиллометрия) Smart EquiTest® из линейки NeuroCom Balance Systems (производство компании NeuroCom)
Осложнения. Наиболее частой проблемой, с которой приходится встречаться в этой фазе реабилитации, являются боль в трехглавой мышце голени и тендинит ахиллова сухожилия, обусловленные тем, что пациент значительно расширяет свои функциональные возможности. Тем не менее, пациента следует предостерегать от чрезмерного форсирования событий и рекомендовать ему адаптировать свои запросы в соответствии с еще не полностью восстановившейся амплитудой движений и/или силой мышц. Как правило, пациенты в этой фазе реабилитации уже достаточно самостоятельны, однако им необходимо напоминать об ограничениях в физической активности. Самостоятельная и бесконтрольная реабилитация может принести больше вреда, чем пользы, поэтому столь важен периодический контакт с реабилитологом, как бы ни хотелось пациенту оторваться от относительно длительной опеки медицинского персонала. Неслучайно это фаза носит именно такое название - раннее укрепление.
После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой – возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.
На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование. Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.
Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.
В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением.
Бег приставными шагами с сопротивлением. Пациент одевает на талию петлю длинной эластичной ленты, другой конец которой закреплен к стене. Выполняют бег вбок приставными шагами, растягивая ленту. Возвращаются в исходное положение такими же приставными шагами.
Большое внимание, точно как и в третьей фазе реабилитации, должно уделяться тренировке проприоцепции и баланса. Однако возросшие физические возможности пациента позволяют значительно усложнить описанные ранее упражнения по тренировке проприоцепции на батуте, качающихся подставках, подставках BAPS.
Тренировка баланса стоя на валике (проприоцептивная тренировка). Петлю длиной около 1 метра из эластичной лены крепят к стене на высоте 15 сантиметров от пола. Пациент стоит лицом к стене в 70 сантиметрах от нее, петлю надевают на здоровую ногу, а больной ногой стоят на валике. При этом больная нога слегка согнута в колене. Начинают махи здоровой ногой назад и вбок, стараясь сохранить баланс на больной ноге. В стартовой позиции натяжение ленты – умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.
Сложная проприоцептивная тренировка (тренировка баланса стоя на качающейся платформе). Пациент стоит на больной ноге на качающейся платформе, здоровая нога согнута в колене. Руками кидают в стенку мяч и ловят его после отталкивания. Упражнение тренирует согласованную работу мышц и способность балансировать.
Также в этой фазе начинают несложные плиометрические упражнения. Плиометрический метод (работа в уступающем режиме двигательной деятельности) подразумевает работу мышц по погашению кинематической энергии тела или системы тело-снаряд при движении вниз. Прыжки с и на плиометрический бокс, многоскоки по лестнице, приседания со снарядом – типичные упражнения, при которых работа мышц стабилизирует тело во время приземления. При этом происходит быстрый цикл сокращение-растяжение мышцы, хорошо оттачивающий проприоцепцию и функцию мышечного комплекса. Важно, чтобы перед началом плиометрических упражнений у пациента была полная амплитуда и свобода движений, а также достаточная сила для того, чтобы безбоязненно и безболезненно выполнять эти упражнения. Плиометрическую тренировку следует начинать с простых прыжков вбок на обеих ногах и затем усложнять до прыжков по квадратам на расчерченной поверхности по типу детской игры «в классики», или на плиометрическом боксе (степе). В этой фазе не рекомендуются плиометрические упражнения с отягощением (со снарядом).
Плиометрические прыжки по квадратам. Плиометрический метод (работа в уступающем режиме двигательной деятельности) подразумевает работу мышц по погашению кинематической энергии тела или системы тело-снаряд при движении вниз. Прыжки с и на плиометрический бокс, многоскоки по лестнице, приседания со снарядом – вот типичные упражнения, гда работа мышц стабилизирует тело во время приземления. При этом происходит быстрый цикл сокращение-растяжение мышцы, хорошо оттачивающий проприоцепцию и функцию мышечного комплекса. Важно, чтобы перед началом плиометрических упражнений у пациента была полная амплитуда и свобода движений, а также достаточная сила для того, чтобы безбоязненно и безболезненно выполнять эти упражнения. Плиометрическую тренировку следует начинать с простых прыжков вбок на обеих ногах и затем усложнять до прыжков по квадратам на расчерченной поверхности по типу детской игры «в классики» (пациент прыгает по часовой стрелке по расчерченной поверхности, а затем – против часовой стрелки), или на плиометрическом боксе. В некоторых случаях рекомендуются плиометрические упражнения с отягощением (со снарядом).
Плиометрические прыжки на степ. Пациент запрыгивает на степ обеими ногами, стараясь, чтобы приземление было мягким и равномерным. Высоту степа постепенно увеличивают.
Боковые плиометрические прыжки. Пациент запрыгивает боком на степ, и затем спрыгивает с него в другую сторону. Упражнение повторяют в обратном порядке. Нужно стараться, чтобы приземление было мягким и равномерным. Высоту степа постепенно увеличивают.
Самостоятельные упражнения пациента на дому по-прежнему регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми результатами.
Осложнения. Как и раньше, остающийся дефицит функции требует модификации активности пациента. Реабилитологу следует уделять особое внимание возможному чувству неуверенности пациента при начале занятий бегом по беговой дорожке и при других упражнениях. Достаточно часто пациент или спортсмен переоценивают свои возможности и неоправданно быстро увеличивают интенсивность тренировок, несмотря на чувство дискомфорта в мышечно-сухожильном комплексе. Однако такое форсирование событий может привести к повторному разрыву еще неокрепшего сухожилия или к тендиниту. В связи с этим медицинский работник должен тщательно отслеживать появление таких симптомов как слабость и боль в области ахиллова сухожилия и трехглавой мышцы голени и адекватно регулировать интенсивность упражнений реабилитационной программы. Наиболее целесообразно начинать бег на короткие дистанции с небольшой скоростью и только при полной асимптоматичности бега переходить к средним и длинным дистанциям со средней скоростью. Спринтерский бег и бег с максимальной скоростью на средние дистанции допустим только в пятой фазе реабилитационной программы. Также не целесообразно заниматься только бегом, наоборот, в структуре тренировок бег должен быть сведен к относительному минимуму, даже если пациент – легкоатлет, а основные спортивные нагрузки с целью поддержания общей формы должны отводиться на смежные виды спорта (плавание, велосипед).
Последняя, пятая фаза реабилитационной программы обычно начинается на 28 неделе после операции и может продолжаться до одного года, в зависимости от состояния спортсмена и его задач. В этой фазе уделяется внимание устранению любого оставшегося функционального дефицита. Приступают к отработке спортивных навыков совместно с тренером спортсмена, спринтерскому бегу, усложненным плиометрическим упражнениям (унилатеральные, билатеральные с сопротивлением, с отягощением), ориентируя занятия в соответствии с конкретным видом спорта. Изокинетические упражнения продолжают до тех пор, пока не будет восстановлена полная выносливость. Наиболее эффективным инструментом оценки качества реабилитации в этой фазе является измерение высоты вертикального прыжка, в том числе и с отягощением. Достаточная высота прыжка подразумевает готовность пациента к полному возврату в спорт. Желательно, чтобы высота унилатерального прыжка на поврежденной конечности составляла не менее 85% от высоты прыжка на контрлатеральной ноге.
Осложнения. В пятой фазе реабилитационной программы увеличение интенсивности и усложнение тренировок возможно только при адекватной силовой подготовке, амплитуде и свободе движений. Кроме того, особенно важно, чтобы спортсмен не чувствовал неуверенности при выполнении плиометрических упражнений и отработке специфичных спортивных навыков. В противном случае форсирование событий может привести к хроническому тендиниту и реруптуре.
Пожалуйста, помните о том, что самостоятельная реабилитация может быть опасной. Проконсультируйтесь со своим врачом о целесообразности выполнения того или иного упражнения применительно к вашей ситуации.
Автор статьи – кандидат медицинских наук Середа Андрей Петрович
Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Помните, что самолечение может навредить Вашему здоровью. Обратитесь к врачу.
www.travmamnet.ru
|
ТОП 10: |
Физиологические процессы при иммобилизации по поводу разрывов ахиллова сухожилия. Сила, развиваемая икроножно-камбаловидным комплексом, четко коррелирует с площадью поперечного сечения его мышц [354, 386], а иммобилизация приводит к их неизбежным морфологическим и физиологическим изменениям [649]. Наиболее чувствительна к иммобилизации камбаловидная мышца, в то время как икроножная мышца, состоящая из двух головок, сохраняет свою двигательную активность за счет начала от бедренной кости в том случае, если иммобилизация не затрагивает коленный сустав и, соответственно, претерпевает меньшие изменения. Помимо этого, в камбаловидной мышце человека содержится относительно большее количество мышечных волокон I типа [354], более склонных к атрофии при иммобилизации, так как волокна этого типа ответственны за постуральный тонус и работают преимущественно при статичном положении [776]. При иммобилизации мышечные веретена расслабляются и афферентные импульсы к волокнам I типа прекращаются, что приводит к их быстрой атрофии. Кроме того, пролонгированная иммобилизация воздействует не только на мышцы, но и на само ахиллово сухожилие [419]. Изменения, возникающие вследствие иммобилизации, встречаются как после открытого оперативного лечения, так и после чрескожного шва, однако их выраженность неодинакова. Häggmark и соавторы [356] сообщили о результатах оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия у 15 пациентов и консервативного – у восьми. В группе консервативного лечения было зарегистрировано статистически значимо меньшая длина окружности икроножных мышц (p < 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением [251], и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени [251]. Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение [354]. С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно. Вполне жизнеспособной альтернативой является иммобилизация стопы в плантиградном положении [656], что минимизирует как трудозатраты на смену иммобилизирующих лонгет, так и дискомфорт пациента, возникающий при прогрессивной дорсифлексии. Данный способ применим только в тех случаях, когда выполнено открытое оперативное сшивание ахиллова сухожилия с достаточной для раннего натяжения первичной стабильностью. Многочисленные исследования на животных и человеке показывают, что такие факторы, как гипокинезия и бездействие, вызывают глубокие изменения в скелетных мышцах. Уменьшение гравитационной нагрузки на конечность снижает интенсивность постоянной проприоцептивной импульсации, необходимой для функционирования мышечных волокон 1-го типа. Поэтому наибольшие изменения происходят в красных тонических мышцах. Помещение добровольцев в горизонтальное положение уже через 5 недель приводило к уменьшению силы трехглавой мышцы на 26% и площади ее поперечного сечения на 12%, в то время как состояние тыльных сгибателей стопы изменялось незначительно [476]. Хроническое уменьшение гравитационной нагрузки на заднюю конечность крысы (подвешивание) вызывало потерю массы камбаловидной мышцы, уменьшение доли мышечных волокон 1-го типа [288, 740], дезорганизацию сократительного аппарата волокон [102], уменьшение отношения числа капилляров к числу волокон и развитие склеротических изменений в стенках сосудов и в мышечной ткани [79, 288], угнетение биосинтеза мышечных белков [30, 756]. Выполнение кратковременных физических упражнений в период подвешивания не предупреждало атрофию, хотя и уменьшало ее выраженность [347, 366, 755]. Иммобилизация также вызывает уменьшение размера и силы скелетной мышцы с сопутствующими изменениями преимущественно в медленных волокнах [214, 355, 682, 711]. При этом реакция мышцы зависит не только от длительности иммобилизации, но и от положения, в котором она обездвижена. Иммобилизация мышцы в укороченной позиции, т.е. при ослабленном натяжении, приводит к атрофии, дегенерации и даже к некрозу мышечных волокон [355, 682], уменьшению длины волокон и числа саркомеров [718], разрастанию соединительной ткани [800], угнетению синтеза протеинов и увеличению их деградации [681, 682], понижению электровозбудимости мышцы [113]. Наоборот, при обездвиживании мышцы в удлиненном положении заметной атрофии не происходит, сохраняется нормальный уровень активности ферментов синтеза коллагена и протеолитической активности, повышается электровозбудимость мышцы [113, 682, 711]. Известно, что иммобилизация представляет собой модель изометрических мышечных сокращений. Этих усилий, по-видимому, достаточно в условиях натяжения мышцы для функционирования проприоцептивных структур и предупреждения атрофических и дегенеративных изменений в мышечной ткани [682, 718]. Даже периодическое пассивное растяжение мышцы в период иммобилизации в позиции укорочения предупреждает изменения внутримышечного соединительно-тканного эластического каркаса и несколько уменьшает укорочение мышечных волокон [799]. Считают, что указанные изменения в обездвиженных мышцах происходят вследствие нейротрофического влияния измененной афферент/эфферент-интегративной деятельности. Неадекватный афферентный ответ от экстеро- и проприоцептивных структур ведет к начальному перевозбуждению гамма-фузомотонейронов и длительному сокращению интрафузальных волокон, которые в состоянии гипоксии дегенерируют вместе с нервно-мышечными веретенами [405, 711]. Наконец, крайним вариантом потери натяжения мышцей является разрыв сухожилия или тенотомия. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при этом реакция мышц подобна процессам, возникающим при бездействии и иммобилизации, но еще более выраженная и стойкая. Признаки атрофии и дегенерации появляются уже через 1 неделю, а достигают своего максимального развития к 3-4-й неделе после тенотомии. Далее, в связи с замещением образовавшегося дефекта сухожилия рубцовой тканью, наблюдается постепенное восстановление структуры и функции мышцы, которое никогда не достигает нормы, если первоначальная длина сухожилия не была восстановлена [59, 68, 113, 128]. Наблюдение за больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия убедительно свидетельствует, что восстановление трехглавой мышцы наступает тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от разрыва до выполнения сухожильного шва. Однако если операция выполнена позже 2-х недель с момента травмы, то полного восстановления функции мышцы не происходит [105, 127]. Послеоперационное лечение На заре хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия считалось, что послеоперационная иммобилизация должна осуществляться не только в эквинусном положении стопы, но и в положении сгибания в коленном суставе, поскольку это должно снижать натяжение ахиллова сухожилия. Однако на практике такая иммобилизация весьма обременительна для больного, и, с течением времени, она уступила место иммобилизации укороченными лонгетами. Сравнение вариантов иммобилизации было выполнено только в одном исследовании [580], включившем в себя 40 пациентов. Авторы не смогли обнаружить преимуществ иммобилизации высокой лонгетой. В кокрановском обзоре, изучавшем этот вопрос, говорится о невозможности достоверного вывода ввиду малой выборки [435]. Несомненно, такой вывод иллюстрирует недостатки доказательной медицины, ведь в других исследованиях было доказано преимущество еще более функциональной иммобилизации с помощью брейса. Более того, в 2008 году вышла работа Orishimo и соавторов [609], которые обнаружили, что сгибание в коленном суставе влияет на натяжение ахиллова сухожилия только на здоровой конечности, а натяжение сшитого ахиллова сухожилия не зависит от угла сгибания в коленном суставе. Авторы предположили, что такой феномен может быть обусловлен элонгацией сухожилия при сшивании либо изменением тонуса иммобилизированной мышцы. Таким образом, от иммобилизации высокими лонгетами можно смело отказаться в пользу укороченных лонгет или даже функциональных брейсов. Принципиально все способы иммобилизации конечности после разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на традиционную иммобилизацию лонгетой, функциональной лонгетой или брейсом (Рисунок 115). Ранее считалось, что для успешного заживления сухожилия движения в голеностопном суставе необходимо полностью исключать. Например, В.В.Сердюк (1974) на основании гистологических данных заключил, что движения благоприятны только с конца 4-й недели репарации [104]. В 1988 году R. Cetti предложил специальную повязку, в которой возможны движения в объеме 20° при сохранении эквинуса стопы и получил прекрасные результаты [248]. В более поздних работах также была доказана целесообразность такого функционального подхода, при котором разрешается плантарная флексия, но ограничивается дорсифлексия. Основной задачей такого функционального подхода является предотвращение атрофии трехглавой мышцы голени [244, 683]. В процессе иммобилизации угол эквинусного положения стопы целесообразно постепенно уменьшать, в связи с чем более предпочтительна иммобилизация ортезом. Рисунок 115. А – иммобилизация лонгетой; Б – лонгета, позволяющая выполнять активную плантарную флексию; Г – иммобилизация ортезом
Традиционно иммобилизацию выполняют в течение 4-6 недель [251, 731 и др.]. Некоторые хирурги предпочитают использовать функциональные ортезы после нескольких дней традиционной иммобилизации гипсовой лонгетой. Ряд авторов вообще отказываются от какой-либо иммобилизации, разрешая движения в суставах с полной возможной амплитудой, только лишь ограничивая нагрузку [582, 715]. В вопросе о начале опорной нагрузки на оперированную ногу также имеет место тенденция более функционального подхода. Ранняя осевая нагрузка позволяет снизить пагубное влияние иммобилизации и улучшить функциональные результаты. Ранняя осевая нагрузка может быть выполнена в гипсовой повязке, оборудованной стременем или каблуком [29, 283, 508] или в обуви с высоким каблуком (Рисунок 116). Целесообразность функционального подхода доказана в многочисленных исследованиях и уже суммирована в мета-анализах [528, 729, 730]. Однако функциональный подход не должен быть бездумным, поскольку именно он может служить причиной неудач в тех случаях, когда пациент не полностью осознает тонкость этого этапа. В связи с этим, целесообразен индивидуальный подход, и при малейших сомнениях в безопасности функционального подхода для конкретного пациента следует отдать предпочтение традиционной иммобилизации лонгетой, которую впоследствии можно будет заменить на функциональную или на брейс. Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия, однако в данном случае мы считаем целесообразным придерживаться тенденции функционального подхода с оглядкой на интраоперационную картину и индивидуальные особенности пациента. Рисунок 116. Нагрузочная иммобилизация функциональной лонгетой и добавочным каблуком
Обычно пациент может быть выписан на амбулаторное лечение на следующий день после операции. Перед выпиской важно убедиться, что пациент обучен хождению с помощью костылей, так как недостаток этого навыка может привести к падению и повторной травме [498, 513]. Допустима нагрузка «до появления болевых ощущений» на конечность, но в первые несколько суток предпочтительно возвышенное положение конечности до разрешения послеоперационного отёка [517]. Контрольные осмотры выполняют каждые две недели и через 6 недель после операции прекращают иммобилизацию [513, 517, 522]. Если используется наиболее распространенная иммобилизация в эквинусном положении, то через 2 и 4 недели ее заменяют на новые лонгеты, постепенно уменьшая эквинус до плантиградного положения, которую также снимают через 6 недель после операции. Во время иммобилизационного этапа важны занятия лечебной физической культурой, которые будут описаны позже [522]. Особенности послеоперационного лечения спортсменов У спортсменов и у высокодисциплинированных пациентов с хорошей мотивацией и высоким комплайнсом иммобилизация голеностопного сустава в послеоперационном периоде может вообще не применяться [490]. Таким пациентам накладывают ортез или переднюю лонгету от верхней трети голени, ограничивающие дорсифлексию стопы до гравитационного эквинуса [244]. В послеоперационном периоде разрешают легкую нагрузку весом конечности, но до спадения послеоперационного отёка предпочтительно возвышенное положение конечности. Спустя 48-72 часа после операции, когда обычно уходит послеоперационный отёк, разрешают активную плантарную флексию стопы, при том что иммобилизирующее устройство по прежнему должно ограничивать дорсифлексию гравитационным эквинусом [244]. Разрешается осевая нагрузка «до боли», но пациент должен ходить при помощи костылей. На второй и четвертой неделе после операции ограничитель ортеза постепенно переводят до плантиградного положения стопы и продолжают такое ограничение до шестой недели после операции, после чего ограничивающее устройство снимают. Обычно высокодисциплинированные и хорошо мотивированные пациенты, строго следующие протоколу реабилитации, возвращаются к спортивным нагрузкам через шесть-восемь недель после снятия ортеза или лонгеты. В качестве альтернативы ортезу может использоваться специальная обувь с высоким каблуком [532], однако она сопровождается значительными финансовыми затратами на ее приобретение, но, с другой стороны, после специальной обработки она может использоваться повторно другими пациентами. При правильном подборе дисциплинированных пациентов функциональная стратегия в послеоперационном периоде, подразумевающие активные ограниченные движения в голеностопном суставе, позволяет получить отличные результаты [715]. В отечественной практике широкое распространение получили физиотерапевтические методы лечения: ИВЧ-терапия, УВЧ, электрофорез лидазы и другие. Однако реальных доказательств пользы таких манипуляций, обоснованных в качественных исследованиях, нет. Поэтому основной упор в послеоперационном лечении больных должен уделяться физическим упражнениям, иммобилизации и мобилизации. Реабилитационная программа Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом. Прогрессивный характер реабилитационной программы должен учитывать четыре фазы восстановления сухожилия (воспаление, пролиферация, ремоделяция и взросление (матурация)). В механическом плане сухожилие наиболее слабо в течение первых 6 недель после операции (фазы воспаления и пролиферации), а затем его механическая прочность постепенно возрастает и восстанавливается в среднем через 12 месяцев после операции (фазы ремоделяции и матурации) [276, 479, 533]. Критериями перехода к следующему этапу реабилитационной программы являются не временные или морфологические параметры, а функциональный прогресс. I фаза реабилитации: защита и сращение (1-6 недели) В основе I фазы программы послеоперационной реабилитации лежит защита сшитого сухожилия от дорсифлексии, контроль отёка и болевого синдрома, минимизация формирования рубца и начало восстановления амплитуды движений. Выбор степени дозированной нагрузки и способ иммобилизации в послеоперационном периоде определяется оперировавшим хирургом. Дозированная нагрузка может варьировать от полного ее исключения в ортезе или лонгете до частичной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Ограничение нагрузки, как правило, продолжается от 2 до 8 недель. В настоящее время эволюция хирургических и реабилитационных методик в большинстве случаев позволяет иммобилизировать конечность пациента ортезами с регулируемым ограничением дорсифлексии (Рисунок 115) и частичной нагрузкой на костылях. Ранняя мобилизация и ограниченная нагрузка являются наиболее важными принципами I фазы реабилитационной программы. Для успешного сращения сухожилия и восстановления его механической прочности необходима нагрузка и движения мышечно-сухожильного комплекса, которые, к тому же, предотвращают такие негативные последствия иммобилизации, как атрофию мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен [528, 532]. Пациента инструктируют о необходимости активных движений: дорсифлексии, плантарной флексии, инверсии и эверсии. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рисунок 117). При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением, для того чтобы защитить процесс сращения от чрезмерного удлинения сухожилия и реруптуры.
Рисунок 117. Активные движения при согнутой конечности в коленном суставе. А – дорсифлексия, B – плантарная флексия.
После того как хирург разрешит пациенту дозированную осевую нагрузку на конечность к реабилитационной программе добавляют занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом важно проинструктировать пациента о том, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить дорсифлексии во время упражнения. Выполняют массаж послеоперационного рубца и аккуратную мобилизацию голеностопного сустава, что благоприятно сказывается на процессе сращения сухожилия и предотвращает развитие рубцовых спаек сухожилия с окружающими тканями и контрактур суставов. С целью обезболивания и уменьшения отёка применяют криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Пациента инструктируют о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати со свешенными голенями с ее края. Криотерапию используют несколько раз в день не более чем по 20 минут. Начинают программу физических упражнений с прогрессивным сопротивлением (УПС), направленную на укрепление проксимальных отделов конечности (движения в тазобедренном и коленном суставах). С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяют упражнения с открытой цепью и изотонические аппараты ЛФК (BIODEX). Осложнения Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу. Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.
II фаза реабилитации: ранняя мобилизация (6-12 недели) Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку. При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке (Рисунок 118). Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня сосков позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% [185]. Рисунок 118. Ходьба по подводной беговой дорожке. Наиболее целесообразна ходьба со скоростью, комфортной для пациента. Особое внимание уделяется правильной походке: стопа держится прямо, соблюдаются фазы удара, переката и отталкивания. Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рисунок 119).
Рисунок 119. Разработка движений. Стопа пациента закрепляется в специальном устройстве, позволяющим выполнять движения в двух плоскостях с регулируемым сопротивлением (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Пациент сидит в кресле и рисует пальцами стопы воображаемые буквы алфавита от А до Я.
Рисунок 120. Плантарная флексия с сопротивлением. С 6 недели упражнение выполняют сидя на краю кушетки, свесив ноги. Пациент растягивает эластичную ленту, спроецированную на дистальном отделе стопы. Рисунок 121. Плантарная флексия с сопротивлением. С 8 недели упражнение выполняют сидя на кушетке, выпрямив в коленном суставе тренируемую нижнюю конечность. Стопа свисает с края кушетки. Упражнение выполняется с той амплитудой движений, которая безболезненна для пациента.
После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих стопу (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рисунок 120). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рисунок 121). Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рисунок 122). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Рисунок 122. Упражнения на силовых тренажерах.
Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба задом наперед по беговой дорожке (Рисунок 123). Обычно пациенты отмечают, что ходьба задом наперед дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия [760]. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).
Рисунок 123. Ходьба назад по беговой дорожке. Пациент держится за поручни. При ходьбе выполняют перекат стопы с кончиков пальцев на пятку, при этом в среднем положении конечность должна быть полностью выпрямлена в коленном суставе.
Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти тренажеры технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче, можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рисунок 124). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.
Рисунок 124. Подвижная подставка типа BAPS для тренировки проприоцепции с регулируемым давлением.
Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Для тренировки баланса могут использоваться сандалии с деревянной подошвой с вмонтированной резиновой полусферой, которые выпускаются фабрично (Рисунок 125).
Рисунок 125. Сандалии для тренировки баланса (OPTP, Minneapolis, MN).
Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям стоя на одной ноге (Рисунок 126). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра. Осложнения Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножно-камбаловидном сухожильно-мышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь, при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свойств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.
Рисунок 126. Упражнение с сопротивлением на подставке BAPS
|
infopedia.su
Главная - Заболевания - Голеностопный сустав и стопа
Оценивает степень выворачивания стопы наружу (плоскостопия).
Методика. После пассивной дорсифлексии пальцев стопы врач своими пальцами надавливает с подошвенной стороны на головки плюсневых костей пациента, вызывая компрессию в плюснефаланговых суставах.
Оценка. Этот тест соответствует нагрузкам, которые возникают во время ходьбы в плюснефаланговых суставах, и вызывает болевые ощущения в пораженном пальце. При валыусной стопе это часто болезненно, в то время как одна лишь подошвенная компрессия не вызывает болевых ощущений.
Провокационный тест для оценки метатарзалгии.
Методика. Пациент располагается на столе так, что его стопы свисают над краем стола. Плотно сжав первыми и вторыми пальцами своих рук первые пальцы стоп пациента, и обхватив также остальные пальцы стоп пациента, врач выполняет максимальное подошвенное сгибание в плюснефаланговых суставах.
Оценка. При имеющейся хронической патологии плюснефалангового сустава с метатарзалгией этот тест значительно увеличивает симптомы в результате увеличения давления на плюснефаланговые суставы. При последующей пальпации плюснефаланговых суставов можно идентифицировать пораженный сустав.
Применяется для оценки нестабильности плюснефаланговых суставов.
Методика. Фиксируя среднюю часть переднего отдела стопы одной рукой, врач охватывает дистальный отдел проксимальной фаланги другой рукой и смещает ее попеременно кзади и в подошвенном на¬правлении относительно головки плюсневой кости.
Оценка. Болевые ощущения при движении в плюснефаланговом суставе, сопровождающиеся симптомами нестабильности, подтверждают нарастающую деформацию пальца, приводящую к функциональной когтеобразной деформации пальца во время ходьбы с нагрузкой. Прогрессирование этой нестабильности ведет к постоянной когтеобразной деформации пальца, при которой плюснефаланговый сустав фиксирован в положении дорзифлексии.
Если имеется вывих в плюснефаланговом суставе, то устранить его в этом тесте невозможно. Результатом является метатарзалгия с развитием подошвенных мозолей.
Применяется для диагностики межпальцевой невромы (неврома Morton).
Методика. Врач охватывает передний отдел стопы пациента своими пальцами в виде «клешни» и сжимает его. Это приводит к тому, что головки плюсневых костей приближаются друг к другу.
Оценка. При наличии межпальцевой невромы возникает боль и иногда парестезия, иррадиирующая в смежные пальцы. Иногда можно пропальпировать небольшое фибромоподобное плотное образование между пальцами, которое может смещаться, иногда со слышимым щелчком во время сжатия переднего отдела стопы. Неврома Morton имеет форму веретенообразной луковицы и развивается в подошвенном нерве. Болезненные межпальцевые невромы обычно развиваются во втором или третьем межпальцевом промежутках; невромы в пер¬вом или четвертом промежутках встречаются редко.
Позволяет оценить боли в переднем отделе стопы.
Методика. Врач фиксирует головки плюсневых костей пациента в одной плоскости, зажав их между пальцами руки на подошвенной стороне и первым пальцем этой руки, расположенным на задней поверхности стопы. Другой рукой, сложенной в форме «клешни», врач охватывает пальцы стопы пациента, прикладывая медиальную и латеральную компрессию к переднему отделу стопы со стороны головок плюсневых костей первого и пятого пальцев.
Оценка. Это сжатие переднего отдела стопы «клешней» вызывает боль между головками плюсневых костей, часто с острой эпизодической ,болью, иррадиирующей в близлежащие пальцы при наличии невромы Morton (болезненная межпальцевая неврома). Это также часто причиняет боль при значительной вальгусной деформации стопы, когда имеется раздражение суставной капсулы.
Провокационный тест для определения метатарзалгии
Методика. Пациент лежит на спине, стопы свисают над краем стола. Врач слегка переразгибает пальцы стопы пациента одной рукой и постукивает по головкам плюсневых костей или плюснефаланговым суставам неврологическим молоточком другой рукой.
Оценка. У пациентов с метатарзалгией вследствие хронического раздражения плюснефаланговых суставов поколачивание вызывает усиление симптомов метатарзалгии. Боль во время поколачивания, которая появляется между головками плюсневых костей (прежде всего, третьей и четвертой, с острой болью, иррадиирующей в соседние пальцы), характерна для невромы Morton (см. тест щелчка Mulder)
Методика. Пациент лежит на животе. Его стопы свисают с края стола. Врач охватывает мышцы верхней трети пораженной голени одной рукой и сильно их сжимает.
Оценка. В норме компрессия мышц голени вызывает быстрое пассивное подошвенное сгибание стопы. Отсутствие такого подошвенного сгибания свидетельствует о разрыве ахиллова сухожилия. У пациентов с частичным разрывом ахиллова сухожилия этот тест не всегда убедителен и зависит от степени разрыва. Пациенты с разорванным ахилловым сухожилием не могут стоять на кончиках пальцев, особенно на поврежденной конечности, и ахиллов рефлекс будет отсутствовать.
Примечание. Этот тест может также выполняться у пациента, лежащего на животе с ногой, согнутой до 90° в коленном суставе. В этом положении врач охватывает мускулатуру верхней трети голени обеими руками и сильно ее сжимает. Потеря подошвенного сгибания является симптомом разрыва ахиллова сухожилия (тест Simmond).
Позволяет диагностировать застарелый разрыв ахиллова сухожилия.
Методика. Пациент лежит на животе, стопы свисают над краем стола. Врач пассивно выполняет тыльное сгибание (дорзифлексию) обеих стоп.
Оценка. При наличии застарелого разрыва ахиллова сухожилия натяжение последнего уменьшается, и пораженная стопа может достигнуть большего тыльного сгибания по сравнению со здоровой. Затем пациенту предлагают встать на кончики пальцев, попеременно на каждой ноге. На конечности, где имеется разрыв ахиллова сухожилия, пациент встать, как предложено, не сможет.
Позволяет диагностировать разрыв ахиллова сухожилия.
Методика. Пациент лежит на животе с ногами, согнутыми до 90° в коленных суставах. Врач постукивает неврологическим молоточком по ахиллову сухожилию в дистальной его трети.
Оценка. Увеличение боли и уменьшение подошвенного сгибания (ахиллов рефлекс) является симптомом разрыва ахиллова сухожилия. При отсутствии ахиллова рефлекса необходимо провести дифференциальный диагноз с неврологическими изменениями.
Оценивает ригидность или эластичность стойкой плоско-валыусной деформации (косолапости).
Методика. Для плосковальгусной деформации (косолапости) характерно увеличение вальгусного положения пятки и уплощение медиальной продольной арки (плоскостопие или плоская стопа — pes planus). Стопы осматриваются сбоку и сзади у пациентов, стоящих в нормальном положении, а затем на кончиках пальцев.
Оценка. При наличии ригидной плосковальгусной деформации вальгусное положение пятки и уплощение медиальной продольной оси сохраняются при стоянии пациента на кончиках пальцев. При эластичной плосковальгусной деформации стояние на пальцах приводит к варусу пятки, компенсируя тем самым вальгусную деформацию, и вновь появляется медиальная продольная арка.
Применяется для оценки и дифференциального диагноза ригидности и эластичности приведения стопы.
Методика. Ребенок лежит на спине. Врач охватывает стопу пораженной конечности одной рукой и пытается устранить приведение стопы, надавливая на медиальный край переднего отдела стопы первым пальцем другой руки.
Оценка. Если эта манипуляция легко устраняет приведение стопы, то деформация может исправиться самопроизвольно. Деформация, которая не исправляется, является ригидной.
Врожденная деформация, которая корригируется руками, требует тщательного своевременного лечения с использованием корригирующих гипсовых повязок.
Позволяет оценить повреждение боковых связок голеностопного сустава.
Методика. Пациент лежит на спине. Врач одной рукой фиксирует нижнюю конечность позади лодыжек. Другой рукой он охватывает латеральную часть среднего отдела стопы и выполняет супинацию, пытаясь расширить суставную щель голеностопного сустава с латеральной стороны. Для оценки медиальных связок врач охватывает средний отдел стопы с медиальной стороны и выполняет пронацию, пытаясь расширить медиальную суставную щель.
Оценка. Повреждение одной из этих связок приводит к нестабильности и увеличению раскрытия медиальной или латеральной суставной щели. Увеличение супинации может быть следствием травмы передней таранномалоберцовой и пяточномалоберцовой связок. Увеличение пронации может возникнуть при повреждении дельтовидной связки. Ротационная травма в супинации — наиболее частый механизм повреждений голеностопного сустава и почти неизменно включает переднюю таранно-малоберцовую связку. У детей обычно наблюдается больший объем движений в голеностопном суставе, и это не должно ошибочно оцениваться как повреждение связок.
Сравнение обеих стоп при осмотре является обязательным. Рентгенограммы с нагрузкой необходимы для документального подтверждения повреждения связок, особенно в голеностопном суставе.
Используется для оценки стабильности голеностопного сустава.
Методика. Пациент лежит на спине. Врач фиксирует голень пациента одной рукой сзади и охватывает средний отдел стопы другой рукой. Врач смещает стопу кзади в голеностопном суставе, против усилия руки, фиксирующей голень. Вторым этапом врач охватывает голень спереди, а пятку сзади. Затем стопа смещается кпереди против усилия руки, фиксирующей голень.
Оценка. Выполняется сравнительное обследование обеих конечностей. Разрыв латеральной коллатеральной связки голеностопного сустава приводит к увеличению подвижности стопы в голеностопном суставе; разрыв передних связок приводит к увеличению передней подвижности, а разрыв задних — к заднему смещению.
Указывает на наличие усталостного перелома пяточной кости.
Методика. Врач выполняет симметричную компрессию пятки пациента между тенарами своих ладоней.
Оценка. При наличии усталостного (стрессового) перелома пациент испытывает интенсивную боль в пятке. Усталостные переломы, в основном, встречаются у пациентов с выраженным остеопорозом. Пациенты с такими переломами вырабатывают из-за болей определенную походку, часто передвигаясь без нагрузки на пятку вообще. Сама пяточная область может быть отечна и болезненна при пальпации. Компрессия пятки редко причиняет выраженную боль пациентам с другой патологией, например, с подпяточным бурситом.
Указывает на наличие синдрома тарзального канала.
Методика. Пациент лежит на животе, нога согнута до 90° в коленным суставе. Врач выполняет перкуссию неврологическим молоточком позади внутренней лодыжки в проекции большеберцового нерва.
Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной части стопы подтверждают синдром тарзального канала. Это заболевание представляет собой хроническую нейропатию с локализацией позади внутренней лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей. Нерв можно пропальпировать позади внутренней лодыжки, пальпация обычно вызывает боль. Прогрессирование нейропатии приводит к нарушениям чувствительности в зоне иннервации подошвенного нерва и атрофии подошвенных мышц.
Указывает на наличие синдрома тарзального канала.
Методика. Пациент лежит на спине. Выше лодыжек накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, в которой создается давление выше систолического давления пациента.
Оценка. Боль и дискомфорт в подошвенной области стопы, возникающие после минуты компрессии манжетой, указывают на наличие нейропатии большеберцового нерва в области внутренней лодыжки.
Назад
www.ortopedov.ru
Ахиллово сухожилие ( лат. tendo calcaneus) или пяточное сухожилие - самое мощное и крепкое сухожилие человеческого тела. Несмотря на это, оно относится к наиболее часто травмируемым сухожилиям.
Проксимальная часть берет свое начало в месте слияния камбаловидной и икраножной мышцы, зона его дистальной фиксации на задней поверхности бугра пяточной кости.
Разрыв ахиллова сухожилия обычно бывает полным. Чаще разрывы происходят при внезапной резкой нагрузке на сухожилие при старте у спринтеров, в момент отрыва ноги от земли при прыжке, при резком тыльном сгибании стопы - падение с высоты. При прямой травме режущим предметом может возникнуть частичное повреждение сухожилия. Пациент жалуется на боли в области ахиллова сухожилия.
В момент травмы возникает ощущение удара по сухожилию. На задней поверхности нижней трети голени возникает кровоизлияние, отек. В области разрыва обнаруживается западение. Подошвенное сгибание стопы отсутствует - пациент не может встать на "носочки"
Чаще всего сухожилие рвется в 4-5 сантиметрах от места прикрепления к пяточной кости.
После хирургического лечения
С первых дней назначают лечебную гимнастику, направленную на улучшение кровообращения в области операции, профилактику спаечного процесса, профилактику тугоподвижности в иммобилизованных суставах и мышечных атрофии.
В занятия включают общетонизирующие упражнения для верхних конечностей, плечевого пояса и туловища (статические и динамические), упражнения для неоперированной нижней конечности. Специальные упражнения включают шевеление пальцами стопы, идеомоторные упражнения и движения в тазобедренном суставе.
С 3—4-го дня необходимо изометрическое напряжение трехглавой мышцы голени при попытке подошвенного сгибания стопы и разгибания в коленном суставе. Это упражнение следует повторять многократно в течение дня.
Через 3 нед после операции гипсовую повязку заменяют гипсовым сапожком на 3 нед, стопе придают менее согнутое положение.
Основной задачей лечебной гимнастики на данном этапе являются восстановление амплитуды движения в коленном суставе, функциональное восстановление мышц бедра и профилактика атрофии мышц голени.
Упражнения выполняют в исходном положении лежа на спине, на животе, на боку, сидя на стуле. Кроме общетонизирующих упражнений, проводятся специальные: динамические упражнения с сопротивлением, статические усилия для мышц бедра, изометрические напряжения мышц голени, идеомоторные упражнения.
Через 6 нед. гипсовую повязку снимают, и лечебная гимнастика направлена на восстановление движений в голеностопном суставе, укрепление мышц голени, подготовку к ходьбе.
В первые дни после снятия иммобилизации движения в голеностопном суставе выполняют осторожно, в облегченных условиях: лежа и сидя на стуле (под стопу подведена скользящая плоскость). Упражнения проводят самостоятельно, с самопомощью и помощью реабилитолога.
С 6 по 12 неделю послеоперационная реабилитация характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей.
На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник, который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексию 20-30 градусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.
При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке. Необходимость этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня чрезсосковой линии позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50%.
Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне. Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях.
После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом. С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе.
Подошвенное сгибание с сопротивлением Выполняют с 6 недели после операции. Пациент сидит на краю кушетки, ноги, согнутые в коленях, свисают вниз. Такое положение ног уменьшает натяжение ахиллова сухожилия. На стопу больной ноги одевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.
На этом этапе реабилитации дополняют и другими упражнениями. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Подошвенное сгибание с сопротивлением. Выполняют с 8 недели после операции. Это упражнение выполняют сидя на кушетке, нога, выпрямленная в коленном суставе, лежит на кушетке: в таком положении нагрузка на ахиллово сухожилие выше. На стопу тренируемой ноги надевают петлю из эластичной ленты и растягивают ее.
На этом этапе реабилитации применяют и другие упражнения. Выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах. Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.
Упражнения на силовых тренажерах
Для восстановления плантарной флексии и проприоцепции необходимо использовать ходьбу «задом-наперед» на беговой дорожке.
Ходьба назад. Пациент стоит на беговой дорожке задом наперед, т. е. затылком к панели управления, держится руками за поручни. Устанавливают скорость дорожки в 1-2 километра в час и начинают ходьбу назад с перекатом стопы от пальцев к пятке. При этом пациент должен полностью выпрямлять ногу в колене в тот момент, когда стопа будет полностью стоять на беговой дорожке.
Степ-ап упражнения с визуальным контролем. Упражнение начинают с низким степом (высотой 10 см). Пациент стоит перед степом на полу и делает медленный шаг здоровой ногой вперед, поднимаясь на степ. При этом вес тела держится на больной ноге, что также будет тренировать баланс. Перед пациентом должно быть зеркало, так чтобы пациент мог смотреть на себя со стороны, контролируя положение стоп и бедер – очень важно следить за тем, чтобы при подъеме на степ не происходило заваливания вбок на больной ноге. Далее возвращаются в исходную позицию и повторяют упражнение. Если упражнение выполняется правильно, то высоту степа постепенно увеличивают (15 и 20 сантиметров).
Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы.
Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции, стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и постепенно усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением. Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять, стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям, стоя на одной ноге.
С 12 по 20 неделю после операции является полное восстановление амплитуды активных движений, силы мышц-сгибателей и симметричного баланса на обеих нижних конечностях. Считается, что нормальной силе плантарной флексии соответсвует возможность пациента приподняться на носке одной ноги не менее 10 раз. Однако, сначала пациент должен продемонстрировать способность подняться на носках обеих ног, а затем условия этого упражнения усложняются.
Восстановление силы плантарной флексии: начинают с билатеральной флексии на тренажере в положении сидя (чтобы исключить необходимость балансировки) и постепенно усиливают упражнения вплоть до унилатерального подъема на носке на краю ступеньки.
Степ-даун упражнения (спуск по ступенькам) выполняют по прогрессивному типу, постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см). Тренировка проприоцепции и баланса производится опять же по прогрессивному типу (обе ноги - одна нога). При этом могут использоваться не только уже описанные платформы BAPS, но и батуты, качающиеся подставки и т. д.
Для дальнейшего восстановления силы и выносливости мышц голени применяют изокинетические упражнения, которые подразумевают движения с аккомодирующимся сопротивлением с фиксированной скоростью. Следовательно, благодаря этому принципу максимально возможное сокращение мышцы происходит при одновременной полной амплитуде движений (в данном случае активно-пассивных, так как в крайних положениях движения осуществляются за счет тренажера).
Изокинетическое подошвенное и тыльное сгибание стопы. Пациент сидит в кресле биомеханической системы с изокинетическим режимом работы типа HUMAC NORM и выполняет тыльное и подошвенное сгибание стопы. Упражнение тренирует силу мышц, а показатели позволяют оценить эффективность реабилитационной программы. В основе лежит принцип регулируемого и аккомодирующегося сопротивления движениям с постоянной скоростью.
После того как будет восстановлена походка, получена полная амплитуда пассивных движений и нормальная сила мышц, приступают к бегу по подводной беговой дорожке, погружая пациента в воду до уровня груди. Упражнения на таком тренажере позволяют снизить нагрузку за счет уменьшения веса тела.
Объем и интенсивность упражнений, которые пациент выполняет на дому, регулируются реабилитологом в соответствии с достигнутыми успехами. Критерием перехода к следующей фазе является в том числе и восстановление способности балансировать на одной ноге, которую сравнивают с контрлатеральной. При этом могут использоваться как тренажеры IMOOVE, COBS в режиме тестирования, так и аппараты NeuroCom.
C 20 по 28 неделю После того, как нормализуется сила и функция трехглавой мышцы голени, пациент приступает к следующей фазе реабилитации, цель которой – возврат к более высокой, чем повседневной, физической активности. В целом все реабилитационные мероприятия направлены на то, чтобы подготовить плацдарм для возобновления занятий спортом.
На двадцатой неделе после операции выполняют изокинетическое тестирование в сравнении с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексии, инверсии и эверсии. Предпочтительна именно изокинетическая оценка силы, поскольку она гораздо более точная, чем мануальное изометрическое исследование.
Изокинетическая оценка позволяет реабилитологу получить объективные данные по силе, эффективности и выносливости мышц голени, которые могут использоваться не только как критерий перехода к следующей фазе реабилитации, но и для мониторирования статуса пациента. Если результаты изокинетической оценки составляют не менее 75% от показателей контрлатеральной конечности, и пациент может подняться на носке поврежденной конечности не менее 10 раз, то разрешают приступить к бегу вперед по беговой дорожке. Программа бега должна быть также прогрессивной, начиная с малой скорости и коротких дистанций. Увеличение интенсивности нагрузки регулируется субъективными ощущениями пациента, сам бег должен быть безболезненным.
Продолжают упражнения с сопротивлением, разработку амплитуды и свободы движений, а также изокинетические упражнения, укрепляющие силу и выносливость мышц, отвечающих за плантарную флексию, дорсифлексию, инверсию и эверсию.
В соответствии с требованиями вида спорта приступают к бегу, начиная от простого прямолинейного бега по ровной поверхности и затем, по ощущениям пациента, усложняют упражнения бегом вбок, бегом зигзагом, по фигуре цифры 8, с ускорением и торможением. Эти упражнения можно дополнять эластичным сопротивлением.
Бег приставными шагами с сопротивлением. Пациент одевает на талию петлю длинной эластичной ленты, другой конец которой закреплен к стене. Выполняют бег вбок приставными шагами, растягивая ленту. Возвращаются в исходное положение такими же приставными шагами.
Тренировка баланса стоя на валике (проприоцептивная тренировка). Петлю длиной около 1 метра из эластичной лены крепят к стене на высоте 15 сантиметров от пола. Пациент стоит лицом к стене в 70 сантиметрах от нее, петлю надевают на здоровую ногу, а больной ногой стоят на валике. При этом больная нога слегка согнута в колене. Начинают махи здоровой ногой назад и вбок, стараясь сохранить баланс на больной ноге. В стартовой позиции натяжение ленты – умеренное. При упражнениях следует держать спину прямо, а ноги должны быть разогнуты в коленях.
Сложная проприоцептивная тренировка (тренировка баланса стоя на качающейся платформе) . Пациент стоит на больной ноге на качающейся платформе, здоровая нога согнута в колене. Руками кидают в стенку мяч и ловят его после отталкивания. Упражнение тренирует согласованную работу мышц и способность балансировать.
Трудоспособность восстанавливается через 2, 5 месяца после операции.
К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.
Наиболее эффективно проводить курс восстановления в реабилитационном центре, где весь процесс контролируется специалистами.
Статья добавлена 1 марта 2016 г.
volynka.ru
Я искала УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ УВЕЛИЧЕНИЕ ДОРСИФЛЕКСИИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. НАШЛА! ЛФК при травмах включает в себя, прежде всего, упражнения на растягивание, а также на увеличение подвижности в суставах. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставеОбследование голеностопного сустава и стопы. Функциональные тесты. Тест Grifka. Оценивает степень выворачивания стопы наружу (плоскостопия). Методика. После пассивной дорсифлексии пальцев стопы врач своими пальцамиАктивную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов. При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением1. Облегченные упражнения для пальцев и голеностопного сустава с максимальной амплитудой. По мере увеличения дорсифлексии стопы высота каблуков постепенно уменьшается до обычной.Физически это упражнение сильно растягивает мышцы, связки и сухожилия лодыжки; раскрывает голеностопный сустав. Сырость может визуально проявляться в увеличении объема или отечности, но этого может и не быть. Начните со сгибания обоих голеностопов (дорсифлексия) с вытянутыми Упражнения для голеностопов - вращение. Цель выполнения упражнения.Упражнения для голеностопного сустава позволяют улучшить подвижность голеностопного сустава, эластичность мышц голени и стопы. Упражнения для увеличение дорсифлексии голеностопного сустава- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!
Упражнение 1. Исходное положение - сидя с опорой на руки сзади.Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов. При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжениемПри растяжении связок голеностопного сустава, скорее всего, придется Термин дорсифлексия означает сгибание стопы в направлении тела, чтобы увеличить Это также помогает укрепить мышцы вокруг лодыжки.[8] Для этого упражненияАктивную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рисунок 117). При этом исключают пассивные движения и упражнения сАктивную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов. При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжениемПричем важно выполнять упражнения именно в этой последовательности, поскольку они расположены в порядке увеличения нагрузки. Драйвовый видео ролик по укреплению голеностопного сустава, смотримАктивную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рисунок 117). При этом исключают пассивные движения и упражнения сУпражнения для голеностопного сустава. напряжение мышц с постепенным увеличением силы (изометрический режим). Отличный результат дает хождение с опорой на загипсованную ногу.Передний импинджмент синдром голеностопного сустава («голеностоп отделе сустава, в результате частой дорсифлексии (например, при игре в футбол) или (рис. 11), прогрессия (усложнение) упражнений обеспечивается:увеличениемУпражнения для укрепления голеностопного сустава можно выполнять в специализированных тренажерных залах. Наличие в них различных тренажеров существенно облегчает занятия спортом.- Нарушение подвижности голеностопного сустава. Чаще всего – уменьшение угла тыльного сгибания или дорсифлексии. 5. Следующий этап – упражнения на мышцы, отвечающие за сгибание и разгибание голеностопного сустава.Упражнения для укрепления нужны и при артрозе голеностопного сустава, и при его повреждениях. Зачем нужны упражнения для восстановления голеностопа. Упражнения для увеличение дорсифлексии голеностопного сустава- 100 ПРОЦЕНТОВ!
активные движения в голеностопном суставе с амплитудой до 20 градусов без сопро-тивления (дорсифлексия, плантарная флексия Рис. 4. Упражнения против сопротивления эластической ленты для увеличения силы сгибателей стопы.нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и началом упражнений на растяжение. BAPS – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава. с контрлатеральной конечностью плантарной флексии, дорсифлексииЗадачами являются:восстановление подвижности голеностопного сустава (ГС), в первую очередь дорсифлексии, стимуляция При выполнении упражнений для тренировки динамического постурального контроля используются приёмы страховки.https://www.rosminzdrav.ru/users/586358https://www.rosminzdrav.ru/users/1077692http://www.greenmama.ru/nid/3728253/http://www.greenmama.ru/nid/3773896/
www.greenmama.ru
